付志厚医生的科普号

由国内人工关节生产厂家提供的免费验证髋关节置换假体（陶瓷-陶瓷型）共计16例，目前已完成，特此通告！

日前，一位来自沂蒙山区的脊髓灰质炎后遗症患者因一侧下肢短缩8厘米，行走跛行来院就诊，在我院成功的应用伊利扎若夫骨延长术使双侧下肢恢复了等长，解除了患者多年的痛苦。 骨延长术适用于因脊髓灰质炎后遗症、外伤、骨缺损、肿瘤、肢体畸形所致的下肢不等长患者，一侧肢体短缩3cm以上。方法是通过微创外科手术将骨体离断，后安装一个功能性的延长装置，在新骨成长的同时逐渐分离两侧断端，可以在血管化的骨痂组织中形成新骨，从而延长骨的长度。该技术是利用骨的自身愈合能力来增加骨量的一种方法，其最显着的优点是避免了植骨和供区的损伤，也避免了由此带来的一系列并发症，同时它还有在延长骨组织的同时延长软组织、保持原有净组织的生物学性状等优点。当然，这种技术也存在疗程较长，佩戴牵张装置期间患者生活、工作不方便等缺点。

由国内人工关节生产厂家提供的免费验证髋关节置换假体已开始应用，髋关节假体为陶瓷-陶瓷关节，36mm大陶瓷头，陶瓷内衬，耐磨性好，陶瓷假体为进口，个人仅支付手术费、住院费用，髋关节假体费用免费，共计手术15人，有意向者速来院或联系。

由济南军区总医院骨病科举办的膝关节単髁置换技术高峰论坛日前胜利闭幕。来自英国牛津大学的Murry教授和Dodd教授有上千例単髁置换手术经验，会议期间两位专家向来自全国近300名骨关节外科医师传授了単髁置换术的适应症、禁忌症、手术技巧、术后康复等经验,并演示了手术。膝关节単髁置换术适用于膝关节内侧间室骨性关节炎的患者，手术仅置换膝关节的三分之一关节面，属微创手术，恢复快，效果好。目前济南军区总医院骨病科単髁膝关节置换术已达146余台，居国内领先水平。

3D打印技术在医学领域的应用，就是外科手术的导航，它属于一种间接利用，通过CT扫描，把人体的骨骼、硬组织在计算机里重建，建立CAD模型后，通过3D打印出来。打印出来的都是树脂的、高分子材料，虽然不能直接用，但可以作为医生制定手术方案的手术导航的模板。直观来讲，医生是看不到人体骨骼结构的，3D扫描并打印出来后，可以拿在手上，并且做成1:1的模板，就可以制定手术方案，指导医生“怎么去下刀，怎么去切骨头，它都是有固定的模板。患者门诊首先行下肢核磁共振或CT检查，收集数据，传输至计算机，通过3D打印出来患者1:1的树脂材料的膝关节，制作膝关节截骨模具，并测量膝关节假体的大小。手术时每位患者都有仅仅适合自己的截骨模具及膝关节假体，从而达到理想的手术效果。具有个性化、省时、准确、创伤小等优点。

“肩周炎”医学称为“冻结肩”。多见于50多岁的中老年人，又俗称“五十肩”。在日常工作生活中感觉肩关节或肩周疼痛时，老百姓的口中“肩周炎”被时常提起，仿佛一有肩部疼痛或不适就是“肩周炎”惹的祸，其实是一个误区。即使没有经过肩关节疾病的培训的骨科医生，也可能存在认识误区。肩关节疼痛可由肩关节疾病所致，也可由肩关节外疾病牵涉所致比如心绞痛、颈椎病，或是全身性疾病的局部表现如类风湿性关节炎。肩部疼痛的患者首要任务是查找病因，而不是侥幸的认为就是“肩周炎”，以免耽误治疗。肩关节疾病所致的肩关节痛有：1、肩袖损伤 发病率最高，占肩关节疾病的30%-40%。典型症状是颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛；有时不敢患侧睡，甚至被痛醒；肩关节可在外展、上举或后伸时无力，有时连个人卫生也存在困难，严重影响患者的生活。行肩关节核磁共振检查可见肩袖不连续或撕裂。肩袖损伤一般采用保守疗法，但对那些肌腱完全断裂者要采用手术治疗，，关节镜下微创修复肩袖效果良好、创伤小。2、肩峰撞击征 发生率仅次于肩袖损伤，多见于反复过顶运动患者如投掷运动员。常合并有肩袖损伤。疼痛常放射到胳膊近端外侧和中段地方，当投掷或上举手臂時症状加剧。肩峰下封闭有效。若耽误治疗，病人可能会出现肌肉严重萎缩，且夜不能寐；行X线片检查可见勾型肩峰。核磁共振检查可见合并的肩袖损伤。确诊后应积极的保守治疗如药物、理疗、功能康复，改变生活习惯。若保守治疗仍无效，可以行关节镜微创手术，肩峰成形减压术效果好、见效快。3、肩关节不稳 又称肩关节习惯性脱位，在肩关节疾病中发病率第三。由于外伤或关节结构退变，以及肩关节本身活动度大，稳定性相对较差，肩关节易发生脱位或半脱位。患肩会产生疼痛，活动障碍，功能受限。行CT 或核磁共振造影可以确诊。确诊后及时治疗，不及时治疗，会发生骨头缺损，关节表面破坏，给后期治疗带来困难，有的甚至会变得非常棘手。4、冻结肩 仅占肩关节疾病的17%。表现为肩关节疼痛，夜间重，因肩关节活动受限称谓冻结肩。治疗包括药物、理疗、功能康复、关节内注射等，病程2年左右。5、其他疾病 如SLAP损伤、腱鞘炎、滑膜炎、冈上肌钙化性肌炎、肱骨头骨坏死、肩锁关节炎等等。因此，建议有肩部疼痛的患者应去医院骨科或运动医学科就诊，明确病因，及早治疗，解除痛苦，还你一个健康的体魄是医务工作者的最大心愿。

膝关节表面置换术是治疗膝关节严重疾患的方法，截骨技术是手术成功的关键。个性化截骨技术是2010年美国俄亥俄洲立大学骨科医院专家与美国邦美公司合作研究开发的一种基于核磁共振三维成像技术，依据患者个体解剖特点设计并制作个性化截骨模具，使医生在手术中的截骨操作更加准确化，下肢力线恢复更加满意，手术创伤小，术后功能恢复更加理想。 患者门诊行下肢核磁共振检查，收集数据，传送至公司制作截骨模具。手术时每位患者都有适合自己的截骨模具，从而达到理想的手术效果。目前国内部分医院已开展该项技术。

髋关节痛患者中最易被忽视的疾病是髋关节撞击征。 2003年Ganz等提出髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement syndrome，FAI)的概念。髋关节撞击综合征是因发育不良、股骨头坏死、股骨头滑脱、髋臼内陷、创伤、手术过度矫正及其他原因导致的一组髋关节症候群，主要表现为青少年和中年患者间断或持续性腹股沟区疼痛，在下蹲、弯腰、抬腿、爬山等屈髋动作时诱发疼痛或加重，伴髋关节活动受限。部分患者表现为髋部无力、打软、假性交锁。该疾患可导致髋关节相应部位盂唇损伤、软骨损伤，晚期发展为骨关节炎。 髋臼过度覆盖所造成的髋关节撞击被称为钳型撞击。其主要因素是过度覆盖，如髋臼后倾、髋臼内陷、髋臼内突等。髋臼发育不良、股骨头骨骺滑脱、创伤、手术过度矫正等可导致髋臼后倾。股骨颈侧增生所造成的髋关节撞击被称为凸轮型撞击。其主要因素是股骨头颈交界处的偏心距不足，如股骨头不圆、头颈交界区增生等。股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱、扁平髋等造成的头颈交界区增生，使得屈髋的同时内旋时头颈交界部与髋臼外上缘产生撞击。 髋关节撞击征的诊断主要根据症状、体征、辅助检查，查体可见撞击征，"4"试验阳性。在骨盆正位片上表现为髋臼前后缘线的“交叉征”，为钳型撞击。 Ｘ线片看到头颈交界区外缘的骨骼饱满、凸出、囊性变等，为凸轮型撞击。CT、核磁共振也可明确诊断。 诊疗方法，轻者可保守治疗，效果不佳者往往须手术治疗,借助髋关节镜等微创外科技术，可以实现治疗上的突破。通过2－3个5毫米的切口将专用工具引入关节腔中。由于在电视屏幕上进行手术操作，医生能够有效地进行髋关节腔的清理，去除引起撞击的骨赘，修补损伤盂唇，促进损伤关节软骨修复等手术步骤。手术创伤小，术后患者恢复快，一般不影响生活自理。

膝关节骨关节炎俗称膝关节骨质增生，主要表现为膝关节疼痛、活动不灵、变形。在中老年人中有很高的发病率，并且会随着年龄增长而增加。根据世界卫生组织统计：50岁以上人群，骨关节炎的发病率为50%；55岁以上的人群中，发病率为80%。随着我国慢慢踏入老龄化社会，骨关节炎病人也越来越多。据估计，目前我国有骨关节炎患者达一亿之多。若得不到重视，后果很可能是慢性致残。骨关节炎发生的主要改变为软骨退变磨损，同时关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。关节软骨一旦磨损，不可再生。磨损后，常常出现内翻畸形，膝关节内侧局部应力负荷集中，更会加重软骨及软骨下骨磨损，从而内翻畸形加重，形成恶性循环。疼痛逐渐加重，甚至无法行走，病人最终选择只有全膝关节置换术。实际上，膝关节骨关节炎的软骨磨损早期主要集中在胫骨平台前内侧，由于以前治疗手段和技术的局限，只能进行全膝关节置换术。而今单髁膝关节置换术新技术的出现，为无数患者带来了福音。人工膝关节单髁技术起始于上世纪70年代，1996年Oxford牛津单髁问世，近十余年来已经发展成为国际上技术成熟的新型关节外科微创手术方式。单髁关节置术的假体众多，Oxford活动型半月板假体是当前采用最多的单髁关节置换假体，受到越来越多的骨科医生的欢迎，临床取得了良好的治疗效果。有研究对大规模单髁关节置换手术的病人进行随访，结果显示，10年优良率在95%左右，20年优良率在85%左右，30年优良率也有70%。在国内，单髁关节置换术得到发展是自2000年之后。济南军区总医院骨病科作为国内最早开展此项技术的医院之一，迄今为止，单髁关节置换数量已达百余例，随访优良率达97%。单髁关节置换术仅对胫股关节单侧病变间室进行表面置换，不干扰膝关节其他正常或近乎正常的部分，从而以最小的创伤获得最大的收益，解决困扰病人的主要问题。单髁关节置换术为微创手术，在精密器械的引导下，仅对膝关节内侧一小部分进行置换，手术创伤小，术后恢复快、并发症少、术后功能好，本体感觉好。单髁关节置换术还保留了膝关节前后叉韧带及本体感觉，术后病人的感觉好，活动更自如。 膝关节单髁置换术以微小损伤解决单侧膝关节间室病变问题，避免了全膝关节置换术的过度治疗，使病人在保守治疗和全膝关节置换术之间多了一种选择，为年龄偏轻的患者保留了以后行全膝关节置换术的机会，使很多骨关节病患者摆脱疾病困扰，重新拥有健康生活的梦想成真。

1968年，Ahlback等人首次提到膝关节自发性骨坏死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。当时他注意到“膝关节软骨下骨出现特殊的X线透亮影”。现在，SONK被认为是一种相对常见的疾病，通常被描述为灶性软骨下病变，可能导致膝关节终末期骨关节炎。最新的放射学文献指出，SONK是一种已经进展到塌陷的软骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的标本中发现了继发性坏死。由于SONK的自然病程是软骨下塌陷和坏死，最终由于骨结构改变和关节毁损而改变了膝关节的生物力学。在高达94%的病例中，这种疾病会影响股骨内侧髁。然而，也有研究称它会影响股骨外侧髁、胫骨平台和髌骨。根据Zywiel等人的研究及其分类方法，膝关节骨坏死是一种普遍性疾病，包括三种不同的情况：自发性骨坏死（最常见），此外还有继发性骨坏死和关节镜术后骨坏死。病因学  SONK的确切病因仍不清楚。然而，文献中几乎没有可能的解释。以前多认为SONK是继发于缺血，这可能会导致未来的坏死。  目  前，多亏了一些发表的文献，我们已经能够更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨质减少的膝关节出现不完全骨折的结果，这最终可能导致液体潴留、骨水肿，进而导致坏死。两年后，Akamatsu等人的研究表明60岁以上女性的低骨密度与SONK发病率呈正相关。与此同时，一些研究半月板挤压和SONK的文章被发表。Yasuda等人后来研究了这种相关性，指出内侧半月板挤压和股胫角与SONK病变的放射学分期和体积、高度相关。他们总结声称随着股骨内侧髁的负荷增加，内侧半月板的更大挤压和内翻可能导致SONK病变的扩展和继发骨关节炎改变。此外，Hussain等人最近发表的评论表明，半月板切除术和半月板撕裂，尤其是内侧半月板后根的撕裂，会增加接触压力，从而为不完全性骨折创造了环境。他们还建议重新考虑将SONK定义为软骨下不全骨折。图1：MRI显示在没有任何治疗的病例，SONK随访1年进展情况此外，2016年Hatanaka等人对手术切除的早期SONK标本进行组织病理学检查。在冠状切面上，他们发现了一条平行于软骨下骨终板的线状骨折线。此外，在骨折的骨软骨侧局部观察到与骨折相关的骨碎片。综上所述，这些发现表明SONK的早期阶段与其说是原发性骨坏死，不如说是软骨下骨折的结果。目前已证实的SONK发病的危险因素有女性、年龄、软骨退变、骨密度降低、内侧半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人报道，在膝关节MRI上观察到解剖角度（股胫角）>180度和矢状面病变深度>20mm是SONK出现症状1年后预后较差的预测因素。 图2：同一患者在第一次就诊时（a，b）和保守治疗9个月后的MRI扫描，包括6周非负重和6周部分负重（c，d） 图3：a和b显示了同一患者在未接受治疗的情况下相隔6个月的MRI检查临床和影像学表现根据Pape等人的报道，在他们研究的176名患者中，SONK的患病率为3.4%，这种疾病更常影响女性，而且大多是单侧的。如前所述，高达94%的病例影响股骨内侧髁，这种患病率的显着差异被认为是由于内侧和外侧髁之间血液供应的差异。这一说法得到了Reddy等人进行的尸体解剖研究的支持，他们证明股骨内侧髁骨内血供有限，而股骨外侧髁骨内和骨外血供丰富。患者通常诉说膝关节在夜间和负重时疼痛加重，但也可能在没有对膝关节施加压力的情况下出现。根据Mont的报道，这可能被误认为是内侧半月板撕裂。患者也会出现病情加重、步态不对称的情况，有时患者会有骨质疏松症或骨质减少的病史。股骨内侧髁触诊时的局灶性压痛据说是SONK患者最常见的表现。SONK发病通常是急性的，无外伤，多为单侧。对于老年人，在半月板撕裂、骨关节炎或胫骨平台应力性骨折的鉴别诊断中应考虑SONK。在这种情况下，重要的是要记住SONK是突然发作的，而在OA中症状通常是逐渐加重的。诊断SONK的强烈指征是在肢体没有负荷的情况下开始出现疼痛，例如在休息或夜间。可以进行膝关节正、侧位DR检查，但在SONK的早期阶段，在X线片上通常没有特征性表现。在X线片上骨骺区域可看到透明区，以及相应的髁间隆起变平是典型的表现，但这主要出现在SONK的后期阶段。诊断SONK的首选检查方法是磁共振成像(MRI)，它已被证明既敏感又特异。在MRI扫描中，发现如骨髓水肿、T1和T2序列上的软骨下新月形线性病灶、局灶性骨骺轮廓凹陷或软骨下低信号可能提示SONK的发生。众所周知，髓水肿可能有多种原因，因此在早期SONK诊断中至关重要的是存在局灶性软骨下病变。根据笔者的经验，由于最初的病变在X线片上可能看不到，因此任何突然加重的膝关节疼痛应该是MRI的指征。然而，当扫描结果为阴性时可能为诊断窗口期带来潜在麻烦。因此，一些作者建议在症状至少持续六周时进行MRI检查。如前所述，在最新的放射学文献中，SONK被定义为软骨下不全骨折(SIF)，它已经发展为塌陷，并在塌陷标本中发现继发性坏死。本文认为，紧邻软骨下骨板的低信号区域在SONK的早期诊断中至关重要，它被认为是几乎所有临床SONK病例中观察到的基本表现。有时会进行放射性核素骨显像扫描，结果可能显示受累骨髁平面的摄取增加，但与MRI相比，该方法的灵敏度较低。而且，一些作者表示在使用现代且应用广泛的MRI时，骨扫描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X线检查的SONK分期系统，根据他们的说法，Koshino分期有四个阶段，这是基于临床和放射学结果进行的分期，分期如表1所示。据本文作者所知，尚未建立基于MRI结果的分期。 图4：SONK塌陷早期的X线表现(Koshino分期为II期)治疗决策SONK的治疗基于病变的大小和KoshinoX线分期，治疗可能是非手术或手术。鲜有研究表明>5cm2 的大病变会经常导致股骨髁塌陷，而<3.5cm2 的小病变在没有手术治疗的情况下往往会消退。中等大小的病变可能会随着时间的推移而消退，但并非在所有病例中（图1、2、3、4、5、6）。 图5：X线片显示股骨内侧髁软骨下塌陷 图6：MRI显示胫骨内侧平台大面积软骨下塌陷Lotke等人提出了另一种评估病变大小和治疗方法的选择。他们根据正位X线片计算病变的宽度，并以受影响的股骨髁软骨下透明区域宽度的百分比表示。基于此，他们得出结论，病变累及股骨髁表面50%以上需要人工关节置换术。Jureus对40名患者进行了这些测量，其中7名接受膝关节置换术的患者中6人骨髁平面损害超过40%。一些作者还建议使用MRI扫描进行测量。Mont等人修改的Kerboul膝关节坏死角度也可以应用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨坏死的预测：磁共振横断面软骨下低信号深度>4毫米或长度>14毫米，局灶性骨骺轮廓塌陷及深部病变呈低信号。这些发现被Yates等人用于MRI诊断早期SONK，结果良好。保守治疗非手术治疗适用于小的病变，包括膝关节不负重或支具支持下的保护性负重、非甾体抗炎药(NSAID)、镇痛药和双膦酸盐。虽然双膦酸盐治疗有不同的结果，但其他提到的保守治疗方法在文献中证明似乎是有效的。双膦酸盐被认为具有预防或延迟SONK患者手术需求的潜在功效，它们抑制骨吸收，广泛用于破骨细胞活性增加的代谢性骨病。假设，如果在血运重建过程中可以减少骨吸收，直到可以形成足够的新骨，就可以避免骨结构破坏。Jureus等人进行了一项研究，该研究让患者服用70毫克含量的阿仑膦酸纳，每周一次，持续六个月，研究报告称只有18%的患者出现软骨下塌陷。然而，Meier等人设计了一项随机安慰剂对照研究，该研究显示双膦酸盐与非甾体抗炎药相比没有任何益处。另一方面，Bhatnagar等人于2018年发表的最新研究显示，在一年内，使用非甾体抗炎药和双膦酸盐联合治疗10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍摄了X光片：负重下正位片和侧位片，这些后来都在已经提到的Koshino分期系统上进行了评估。这10例患者被建议在前六周使用拐杖辅助不负重行走，并在接下来的六周内使用手杖辅助步行，在此期间，鼓励患者进行股四头肌和腘绳肌锻炼，以保持肌肉质量并防止肌肉萎缩。如果在3个月时复查X线片未显示任何进展/恶化的迹象，则允许完全负重无支撑下地活动。这是为数不多的详细描述受保护负重的临床研究之一。然而，这项研究是在一个相对较小的患者群体中进行的。2013年，关于脉冲电磁场治疗SONK的研究也取得了积极的结果。该研究报告显示患者疼痛明显减轻，坏死病灶大小和平均股骨髁病灶面积也明显减少。尽管如此，我们还没有发现任何关于这些疗法的进一步研究报告。更重要的是，没有关于治疗期间负重限制的描述。考虑到SONK病因，6至12周的非负重和拐杖辅助行走治疗似乎是合理的。值得记住的是，SONK最常发生在老年人身上，在这样的时间里拄着拐杖走路可能很难实现。根据作者的经验，这种方法有助于减少休息痛及夜间疼痛。本文作者查询文献发现一项研究显示了这种管理的结果，Bhatnagar在前6周采用拐杖辅助非负重行走，在接下来的6周采用手杖辅助步行（同时使用非甾体抗炎药和双磷酸盐），治疗效果良好。手术治疗根据Lotke等人的研究，当骨坏死病灶面积大于5cm2或病灶累及股骨内侧髁面超过50%时，应考虑手术治疗。非手术治疗3个月失败的患者也应考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜清创术、髓芯减压术、自体骨软骨移植、胫骨高位截骨术，以及最终的膝关节单髁置换或全膝关节置换术。如果患者膝关节处于塌陷前状态，则应考虑保膝治疗。如果患者进展为软骨下塌陷，自体骨软骨移植可能是有益的。然而，关节置换术似乎是一种治疗选择。手术治疗的结果总结在表2。SONK治疗新方法软骨下成形术(subchondroplasty，SCP)是一种潜在的治疗方法。该治疗方法通过关节镜的引导，将磷酸钙骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受损的软骨下骨中来治疗骨髓病变。CPBS通常与关节镜联合使用，作为骨空隙填充物，并为关节面提供机械支撑。SCP的目标是改善受损软骨下骨的结构完整性，并为软骨下骨重塑创造潜力。也有一些报告表明，骨内PRP和/或全血注射可能对软骨下层病变具有减压作用。Cohen等人利用软骨下成形术结合关节镜，对一组软骨下骨组织学和物理改变的患者进行了研究，这些患者与骨关节炎相关的骨髓病变描述更详细。他们使用导航引导治疗胫骨和股骨病变，然后用关节镜确定正确的位置，磷酸钙是首选材料。通过两年的术后随访，观察到通过视觉模拟评分量表 (VAS) 和国际膝关节文献委员会 (IKDC) 主观膝关节评估表测量的疼痛和功能都有显着改善。据我们所知，目前尚无关于采用CPBS联合软骨下成形术，或骨内PRP/全血注射治疗SONK患者的研究结果。然而，由于SONK主要病理部位在软骨下骨，所以我们认为这样的研究是合理的。